Por la Dra. Belén Merck Navarro, División de Patología Mamaria

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Durante el pasado mes de agosto he tenido la oportunidad de realizar una estancia de formación en el Comprehensive Cancer Center de la Universidad de Michigan (EEUU). Mis primeras palabras son de agradecimiento a la Profesora Lisa A. Newman por haberme acogido en su Departamento y a la Asociación Española de Cirujanos por otorgarme la Beca de 2010 para cirujanos especialistas.

El Comprehensive Cancer Center es uno de los centros recomendados como uno de los Best Hospitals en el tratamiento del cáncer en la clasificación de USnews health. Tiene una dedicación especial al melanoma, el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el cáncer de próstata.
A la llegada uno se siente abrumado por la presencia de un grandioso hospital, con un moderno edificio dedicado al tratamiento e investigación de las enfermedades neoplásicas.

Las instalaciones para atender los pacientes están orientadas al tratamiento individualizado, y posibilitan la relación con los profesionales responsables de su enfermedad.
De mi estancia destacaría la incorporación de la estancia “overnight” o media estancia al tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la mama; la implementación de nuevas indicaciones para la biopsia selectiva del ganglio centinela en cáncer de mama y los protocolos de seguimiento y cirugía de reducción de riesgo en cáncer de mama hereditario y familiar. Vayamos por partes…

En un edificio a pocos kilómetros del complejo hospitalario principal se realiza la cirugía en régimen de media estancia. Todo, hasta el último detalle, está pensado para que las pacientes que se someten a cirugía mamaria (biopsias, tumorectomías, prótesis, cirugía del cáncer) tengan una experiencia lo más agradable posible. El ingreso es siempre por la mañana, un par de horas antes de la intervención. La familia puede acompañar a la paciente (menos en quirófano) durante la estancia. Además las mujeres intervenidas cubren su tórax con un bonito top de colores que sujeta los apósitos sin necesidad de esparadrapo. Se evitan las desagradables y frecuentes ampollas y alergias. El informe de alta incluye una exhaustiva relación de cuidados postoperatorios, la medicación necesaria y la fecha de revisión. Algunos detalles de este informe los hemos incorporado a nuestros propios protocolos de alta.
La biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama inicial es el “gold standard” para su estadificación axilar. ¿Qué queremos expresar con este término? Para poder adecuar un tratamiento con garantía tenemos que saber hasta dónde llega la enfermedad. En cáncer de mama temprano (aquel que “vemos” en la mamografía, pero no “tocamos”) la enfermedad se presenta casi siempre solo en la mama. Para tener una seguridad de que nos hayamos en ese estadio debemos examinar al microscopio los ganglios linfáticos de la axila. Hace años se extirpaban todos. Actualmente solo se resecan los ganglios enfermos. Para ello buscamos el primer ganglio al que van las células cancerosas. Si el análisis de ese ganglio es negativo (no hay metástasis) hemos terminado con la cirugía. Si por el contrario encontramos algunas células, es necesario extirpar los ganglios restantes para asegurarnos la radicalidad oncológica de la operación. Hasta la fecha se ha sido muy cauto con la aplicación de esta técnica, que beneficia a muchas pacientes con cáncer de mama. Solo recientemente se han ampliado las indicaciones del Consenso de Ganglio Centinela . Los resultados del estudio Z0010 de ACOSOG han modificado los protocolos de linfadenectomía axilar en casos seleccionados (mujeres mayores de 50 años, con carcinomas pequeños tratadas con cirugía conservadora + radioterapia postoperatoria y que expresen receptores de estrógeno). En estas pacientes se considera seguro obviar el vaciamiento axilar si la biopsia de ganglio centinela evidencia una micrometástasis. Nuestro grupo considera que la aplicación de esta pauta supone un beneficio para la mujer con cáncer y plantea esta alternativa terapéutica en la discusión con la paciente, quien siempre tendrá la última palabra.
El seguimiento y asesoramiento de las mujeres con alto riesgo para desarrollar cáncer de mama es otro de los aspectos más novedosos de la senología. Diferenciamos las mujeres con cáncer familiar (varios casos de cáncer en la familia) de las mujeres portadoras de una mutación de los genes BRCA1/2 (cáncer genético). En ambos casos se trata de mujeres con riesgo aumentado, que no enfermas. Para este problema se han desarrollado protocolos de seguimiento que asocian exploración clínica, mamografía, ecografía y resonancia magnética de forma que podamos diagnosticar tempranamente un tumor, caso que apareciera. El manejo de todos los casos es multidisciplinar (psicológico, radiológico, médico). Cuando aparecen lesiones de alto riesgo se plantea la cirugía de reducción de riesgo con reconstrucción mamaria inmediata. Esta alternativa es considerada óptima por muchas mujeres estadounidenses que se someten cada año a este tipo de intervención quirúrgica.